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DS-160

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（旧姓、宗教上、職業上の名前、別称等）
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※使用したことがある場合はお答え下さい
使用したことのあるその他の名前（旧姓、宗教上、職業上の名前、別称等）
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婚姻事項
必須生年月日 年 月 日
必須出生地 都市
都道府県または州
出生国
国籍
必須上記以外の国籍を持っている、あるいは持っていましたか?
※「はい」と答えた方はご記入下さい。
その他の国籍
その他の国籍を持っている
(持っていた)場合その国籍のパスポートを持っていますか?

※上記項目で「はい」と答えた方はご記入下さい。
※「はい」と答えた方はご記入下さい。
(その他国籍のパスポート番号)
必須身分登録番号
※該当有りの場合はご記入下さい。
必須米国社会保障番号
（ソーシャルセキュリティー番号）
※該当有りの場合はご記入下さい。
必須米国納税者番号
※該当有りの場合はご記入下さい。

住所および電話 必須

住所 郵便番号〒※住所自動入力
都道府県
市区町村
市区町村フリガナ
番地など
国
郵送先は自宅の住所と同じですか?
(ビザが発給された場合、パスポートは郵送先住所に返送されます)
自宅の電話番号
勤務先の電話番号
※「あり」と答えた方はご記入下さい。
勤務先のFAX番号
※「あり」と答えた方はご記入下さい。
携帯番号
※「あり」と答えた方はご記入下さい。
E-mailアドレス
（確認のため再入力）

パスポート情報 必須

パスポート冊子番号
パスポート発行国 発行機関
パスポートはどこで発行されましたか？ 市区町村
都道府県または州
国
パスポート有効期限 発行年月日 （例： 2012/1/26）
有効期限 （例： 2022/1/26）
これまでにパスポートを紛失または盗難にあったことがありますか？
※「はい」と答えた方はご記入下さい。
パスポート番号
パスポート発行国・発行機関

渡航情報 必須

あなたは主たる申請者ですか?
到着予定日 年 月 日
米国での滞在予定期間
米国での滞在予定先住所
あなたの渡航費用を払う人、または会社

同行者

必須同行者はいますか?
あなたに同行する人の姓名 ※同行者がいる場合は記入して下さい。
姓名
フリガナ
同行者との関係 ※同行者がいる場合は選択して下さい。

渡米歴

必須これまでに米国に行ったことがありますか?
最近5回の米国訪問の情報を記入して下さい。

※「はい」と答えた方はご記入下さい。

年 月 日
滞在期間
年 月 日
滞在期間
年 月 日
滞在期間
年 月 日
滞在期間
年 月 日
滞在期間
必須米国の運転免許証を持っていますか?
運転免許証

※「はい」と答えた方はご記入下さい。

免許証番号
または
発行された州
必須これまでに米国ビザが発給されことがありますか?
前回のビザが発給された日

※ビザが発給されことがある方はご記入下さい。

西暦年
月 日
ビザ番号

※ビザが発給されことがある方はご記入下さい。

ビザ番号
または
同じ種類のビザを申請しますか?

※ビザが発給されことがある方はご記入下さい。
上記のビザが発給された国と同じ国で申請しますか?その国はあなたの主な居住国ですか?

※ビザが発給されことがある方はご記入下さい。
これまでに10本指の指紋を採取されたことがありますか?

※ビザが発給されことがある方はご記入下さい。
これまでに米国ビザを紛失または盗難にあったことがありますか?

※ビザが発給されことがある方はご記入下さい。


※「はい」の場合、いつですか?年
これまでに米国ビザをキャンセルまたは取消されたことがありますか?

※ビザが発給されことがある方はご記入下さい。


※「はい」の場合、その理由
必須これまでに米国ビザ申請を却下されたり、米国への入国を拒否されたことがありますか、または入国審査の際、入国申請を取り下げたことがありますか?
※「はい」の場合、その理由

米国内連絡先 必須

米国内連絡先個人名・団体名 個人姓名
フリガナ
または
団体名/会社名
フリガナ
または
関係
連絡先住所および電話番号 住所
電話番号
メール

家族

必須父親の姓名と生年月日 姓名
フリガナ
生年月日
年 月 日生
必須現在父親は米国にいますか?
※「はい」と答えた方は選択して下さい。
父親の米国滞在資格
必須母親の姓名と生年月日 姓名
フリガナ
生年月日
年 月 日生
必須現在母親は米国にいますか?
※「はい」と答えた方は選択して下さい。
母親の米国滞在資格
必須現在両親以外の最近親者が米国にいますか?
最近親者の姓名と生年月日

※「はい」と答えた方はご記入下さい。

姓名
フリガナ
生年月日
年 月 日生
あなたとの続柄

※「はい」と答えた方はご記入下さい。
親族の滞在資格

※「はい」と答えた方はご記入下さい。
必須その他に米国滞在中の親族がいますか?

現在の職業・教育・トレーニングの情報

必須主な職業
現在の雇用主あるいは学校名
現在の雇用主あるいは学校の住所
現地通貨（例:円）による月収（雇用されている場合）
職務内容を簡単に説明してください。

前職に関する情報 必須

前職がある場合は過去5年間の雇用に関する情報を入力して下さい。

必須前職がありますか?
会社名
フリガナ
住所
フリガナ
電話番号
職名・肩書き
上司の姓名
フリガナ
雇用開始日 年 月 日
離職日 年 月 日
職務内容を簡単に説明してください。

職歴2 (クリックで開閉します)

会社名
フリガナ
住所
フリガナ
電話番号
職名・肩書き
上司の姓名
フリガナ
雇用開始日 年 月 日
離職日 年 月 日
職務内容を簡単に説明してください。

職歴3　(クリックで開閉します)

会社名
フリガナ
住所
フリガナ
電話番号
職名・肩書き
上司の姓名
フリガナ
雇用開始日 年 月 日
離職日 年 月 日
職務内容を簡単に説明してください。

職歴4　(クリックで開閉します)

会社名
フリガナ
住所
フリガナ
電話番号
職名・肩書き
上司の姓名
フリガナ
雇用開始日 年 月 日
離職日 年 月 日
職務内容を簡単に説明してください。

学歴に関する情報 必須

はいの場合、小学校以外に在籍したことある学校全ての情報をご記入下さい。

必須小学校以外に在籍した学校はありますか?
学校名
フリガナ
住所
フリガナ
国
専攻・学業課程
在籍開始日 年 月 日
在籍終了日 年 月 日

学歴2　(クリックで開閉します)

学校名
フリガナ
住所
フリガナ
国
専攻・学業課程
在籍開始日 年 月 日
在籍終了日 年 月 日

学歴3　(クリックで開閉します)

学校名
フリガナ
住所
フリガナ
国
専攻・学業課程
在籍開始日 年 月 日
在籍終了日 年 月 日

学歴4　(クリックで開閉します)

学校名
フリガナ
住所
フリガナ
国
専攻・学業課程
在籍開始日 年 月 日
在籍終了日 年 月 日

セキュリティおよび経歴：医療と健康情報 必須

氏族・部族に属していますか?
※「はい」と答えた方はご記入下さい。
氏族・部族名
過去5年間に外国に行った事がありますか?
※「はい」と答えた方はご記入下さい。
訪問した国
これまでに職業的、社会的、慈善的な団体に属して貢献あるいは勤務していた事がありますか?
火薬、爆発物、原子物、生物学、科学における経験を含む専門的な技術がありますか？またそれに関する訓練を受けたことがありますか?
兵役に従事した事がありますか?
民兵組織、自警団、反乱グループ、ゲリラグループ、反政府組織に関与したり構成員として活動に参加した事がありますか?
あなたは、結核など、公衆衛生上重大な影響を及ぼす伝染病にかかっていますか?
あなたは自身や周囲の人々の安全や生活を脅かしたり、脅かす可能性のある精神的または身体的な疾患（障害）がありますか?
あなたは、現在または過去において薬物乱用者または麻薬中毒者だったことがありますか?
あなたはこれまでに何らかの違法行為あるいは犯罪によって逮捕されたり有罪判決を受けた子がありますか?
あなたは、これまでに親制薬物に関する法律に違反したり、違反の企てに関わったことがありますか?
あなたは、売春や違法な営利目的の性犯罪行為を行うために米国に入国しようとしていますか？あるいは過去10年間に売春行為や売春の斡旋をしたことがありますか?
あなたは、マネーロンダリング（不正資金浄化）を行ったことがありますか、または行おうとしていますか?
あなたは、米国滞在中にスパイ行為、諜報活動、妨害・破壊行為、輸出管理規制違反、その他違法行為に関わるつもりですか?
あなたは、米国滞在中にテロ行為に関わるつもりですか？あるいはこれまでテロ活動に関わったことがありますか?
あなたは、これまでにテロリストやテロ組織に対して資金提供やその他の支援を行ったことがありますか、あるいは行うつもりですか?
あなたはテロ組織の一員または代表者ですか?
あなたは、これまでに大量虐殺を命令、扇動、実行、支援したこと、あるいはそれに関与したことがありますか?
あなたは、これまでに拷問を実行、命令、扇動、支援したこと、あるいはそれに関与したことがありますか?
あなたは、これまでに超法規的殺害（処刑）、政治的殺害や他の暴力行為を実行、命令、扇動が支援、あるいはそれに関与したことがありますか?
あなたは、これまでに政府役人として宗教の自由に対する激しい弾圧の責任者であった、あるいは直接実行したことがありますか?
あなたは、不正または故意に事実を偽ったり、不法な手段を用いて、米国ビザ取得、米国入国、あるいはその他の米国移民法の恩恵を得ようとしたり、またはその手助けをしたことがありますか?
あなたは、米国裁判所の定めた親権者に対して、米国籍の子どもを渡さず、米国外に引き留めたことがありますか?
あなたは、米国内において、法律あるいは規則に反して投票したことがありますか?
あなたは、納税義務を回避する目的で米国籍を放棄したことがありますか?

追加の連絡先 必須

あなたの申請書の内容について確認できる方で、現在あなたの居住国に在住する2名の方の連絡先を記入してください。家族や親族を入力することはできません。

追加連絡先1 姓名
フリガナ
郵便番号〒※住所自動入力
都道府県
市区町村
フリガナ
番地など
国名
メールアドレス
電話番号
追加連絡先2 姓名
フリガナ
郵便番号〒※住所自動入力
都道府県
市区町村
フリガナ
番地など
国名
メールアドレス
電話番号

SEVIS情報 必須

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